Formulario de participación

Participar en el estudio

Completa este formulario para que podamos valorar tu solicitud de participación. Nuestro equipo revisará la información de forma individualizada y se pondrá en contacto contigo para explicarte el proceso y los siguientes pasos.

Estudio desarrollado por profesionales especializados en salud y nutrición.

Madrid · Participación limitada a 45 menores con TEA

Revisión personalizada

Revisaremos cada solicitud de forma individual para comprobar que se ajusta a los criterios del estudio.

Proceso claro

Si el perfil encaja, nos pondremos en contacto contigo para explicarte el procedimiento y resolver cualquier duda.

Confidencialidad

La información facilitada será tratada con confidencialidad y conforme a la normativa de protección de datos.

Nombre y apellidos del tutor legal *

Nombre

Apellidos

Correo electrónico *

Edad del menor *

Diagnóstico TEA *

Observaciones

Correo del TEA

Declaro que el menor cumple los criterios de inclusión y no incurre en ninguno de los criterios de exclusión

Criterios de inclusión
✓ Edad entre 2 y 15 años
✓ Diagnóstico previo documentado de TEA
✓ Tutor legal capaz de firmar el consentimiento informado
✓ Compromiso para completar los cuestionarios del estudio
✓ Disponibilidad para acudir a Madrid

Criterios de exclusión
✕ Enfermedad infecciosa aguda
✕ Fiebre en los 7 días previos → puede aplazarse
✕ Trastornos hemorrágicos, anemia severa o contraindicación para venopunción
✕ Alergia a componentes del producto
✕ Inicio de tratamiento antibiótico sistémico en las dos semanas previas → puede aplazarse
✕ Participación simultánea en otro estudio que interfiera con los resultados

He leído la política de privacidad del estudio y consiento el tratamiento de los datos facilitados

Información importante

El envío del formulario no implica la inclusión automática en el estudio. Todas las solicitudes serán valoradas conforme a los criterios establecidos. En caso de cumplir los requisitos, nuestro equipo se pondrá en contacto contigo para ampliar la información y confirmar los siguientes pasos.

Si necesitas más información antes de enviar tu solicitud, puedes escribirnos y te ayudaremos.